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A História da Perturbação Bipolar

Publicado a 19/02/2020

bphope, por Donna Jackel

A ciência médica na era digital continua a avançar na procura de um entendimento mais amplo e de melhores tratamentos na perturbação bipolar, agora com pacientes considerados como parceiros ativos na manutenção da sua estabilidade. Não há melhor momento como nos dias de hoje para ser diagnosticado com perturbação bipolar. Comparações entre o que sabemos agora e o que sabíamos revelam que, de fato, a nossa compreensão desta perturbação já percorreu um longo caminho.
Embora seja impossível identificar o primeiro caso de depressão ou mania bipolar, sabe-se muito sobre a evolução da sua identificação e subsequente classificação e nomeação como psicose maníaco-depressiva - agora conhecida como bipolar - e sobre os especialistas cujas descobertas contribuíram muito para o nosso conhecimento e experiência atuais sobre o tratamento desta doença.

A História da Perturbação Bipolar

No início

Como seria de esperar o inicio da história da perturbação bipolar e outras perturbações mentais não é bonito, mas sim um testemunho da ignorância, incompreensão e medo do ser humano. Considera-se que em 300 a 500 dC, algumas pessoas com perturbação bipolar foram sacrificadas. "Estas pessoas eram vistas como 'loucas' possuídas pelo diabo ou demónios. O seu “tratamento” ou punição incluía a contenção ou o encarceramento. A feitiçaria foi muitas vezes utilizada para tentar a "cura"".

Pouco se sabe sobre a perturbação bipolar entre 1000-1700 dC, mas a partir dos séculos XVIII e XIX adotou-se uma abordagem global mais saudável para as perturbações mentais. Podemos considerar esta evolução decorrente dos estudos efetuados no século II pelo médico Areteu numa cidade da Turquia antiga. No seu trabalho académico, “A etiologia e sintomatologia das doenças crónicas” Areteu identificou a mania e depressão; ele percebeu que a mania e a depressão compartilhavam um elo comum e eram duas formas da mesma doença. Os gregos e romanos introduziram o termo "mania" e "melancolia" e usavam águas do Norte da Itália para tratar estados agitados ou eufóricos, acreditavam que os sais de lítio eram absorvidos pelo organismo.

Em 300-400 aC, o antigo filósofo grego Aristóteles “agradeceu” à melancolia a produção artística de poetas e escritores e às mentes criativas de seu tempo.

Pelo contrário, na Idade Média, os que sofrem com a doença mental eram considerados culpados de má conduta: a sua doença era certamente uma manifestação de más ações.

Em 1621, o erudito Robert Burton (Inglês, escritor e clérigo anglicano) escreveu o que muitos consideram um clássico de seu tempo, uma revisão de 2.000 anos da sabedoria médica e filosófica: “A anatomia da melancolia”, um tratado sobre a depressão que definiu como uma doença mental. Em 1686, o médico suíço Théophile Bonet chamou a doença Bipolar de "maniaco-melancolicus" e ligou a mania à melancolia.

No início dos anos 50 do séc. XIX foram feitos incríveis progressos quando Jean-Pierre Falret, um psiquiatra francês, identificou a "circulaire folie" ou episódios de insanidade circular. Os episódios maníaco-melancólicos foram separados por intervalos livres de sintomas de doença. A sua inovação académica foi a descrição de diferenças distintas entre depressão simples e oscilações de humor. Em 1875, decorrente do seu trabalho, surge o termo "psicose maníaco-depressiva" como perturbação psiquiátrica. A este autor também está associado o reconhecimento de uma ligação genética ao aparecimento desta doença. "É notável como a descrição de Falret dos sintomas e fatores hereditários são tão semelhantes às descrições encontradas nos livros e revistas atuais", escreve Erika Bukkfalvi Hillard, MSW, RSW, da Royal Columbian Hospital em New Westminster, British Columbia, no seu livro Perturbação Bipolar (1992). "Falret terá incentivado os médicos para diversificar os medicamentos usados ​​no tratamento da doença maníaco-depressiva, na esperança de
que um deles poderia um dia descobrir uma terapia eficaz".

Dr. Angst e Sellaro notaram que no mesmo período, 1854, o neurologista e psiquiatra francês Jules-Gabriel-François Baillarger usou o termo folie à double forme para descrever episódios cíclicos (maníaco-melancólicos). Baillarger também reconheceu e descreveu uma clara diferença entre a perturbação bipolar e a esquizofrenia.

Especialistas suíços fizeram referência que os estados mistos [sintomas de mania e depressão que ocorrem simultaneamente] eram, provavelmente, já reconhecidos no início do século XIX e nomeados de «misturas» e «formas do meio». O psiquiatra francês T. Haugsten em "Aspectos Históricos de Perturbações Bipolares na Psiquiatria Francesa" (1995), também indigita o termo "estados mistos" para o filho de JP Falret, Jules Falret. José Alberto del Porto da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo, afirma num artigo de investigação (2004) publicado na Revista Brasileira de Psiquiatria. Que no final do século XIX, apesar das contribuições de Falret,
Baillarger, e [psiquiatra alemão Karl Ludwig] Kahlbaum (entre outros), a maioria dos clínicos continuava a considerar a mania e a melancolia como entidades distintas e crônicas com um curso de deterioração. No entanto, a aceitação desta teoria não iria prevalecer sempre.

A Bipolar

O Psiquiatra alemão Emil Kraepelin (1856-1926) é um dos nomes mais reconhecidos na história da Perturbação Bipolar. Ele é muitas vezes referido como o fundador da psiquiatria científica moderna e psicofarmacologia. Ele acreditava que a doença mental tem uma origem biológica e agrupou as doenças mentais com base na classificação de padrões comuns de sintomas, em vez de por simples semelhança dos sintomas principais, como aqueles que o precederam tinham feito. No início do séc. XX, depois de uma pesquisa extremamente detalhada, ele fez a distinção entre "psicose maníaco-
depressiva" e "demência precoce", sendo esta última referenciada, mais tarde, por Eugène Bleuler (1857-1940) como “Esquizofrenia”. O uso generalizado do termo "depressão maníaca" prevaleceu até ao início dos anos 30 do séc. XX. Também durante o início do séc. XX Sigmund Freud inovou quando tratou os seus pacientes maníaco-depressivos através da psicanálise. Ele acreditava que traumas de infância e os conflitos de desenvolvimento não resolvidos estavam na origem da perturbação bipolar. No início dos anos 50 do séc.XX, o psiquiatra alemão Karl Leonhard iniciou o sistema de classificação que levou ao termo "bipolar", a diferenciação entre a depressão unipolar e bipolar.

Dr. Gardenswartz observa que "uma vez que houve uma diferença entre a perturbação bipolar e outras perturbações de humor os indivíduos que sofrem desta perturbação puderam ser melhor compreendidos, e por sua vez, juntamente com o progresso em psicofarmacologia, puderam receber um tratamento melhor". De acordo com Robert L. Spitzer, MD, professor de psiquiatria na Universidade de Columbia o termo "bipolar", enfatiza logicamente "os dois polos". Especificamente, sabe-se que as pessoas com experiência de depressão unipolar sofrem de quebras de humor, e as pessoas com depressão bipolar experimentam quer um humor depressivo quer elevado, de uma forma cíclica.

Dr. Spitzer liderou a equipa que escreveu a terceira versão - uma revisão inegavelmente importante - do Manual Diagnóstico e Estatístico de Perturbações Mentais (DSM) da Associação Psiquiátrica Americana. Depois do DSM-III ter sido publicado em 1980, constituiu-se um trabalho de referência que é frequentemente chamado de a "bíblia" da psiquiatria americana. (Especialistas noutros países usam a Classificação Internacional de Perturbações Mentais e Comportamentais, ou CID.)

Entre as mudanças monumentais no DSM-III, o termo "psicose maníaca-depressiva" foi abandonado e foi introduzido "perturbação bipolar" - eliminando referências a pacientes como "maníacos". Outras revisões do DSM ao longo dos anos esclareceram inconsistências nos critérios de diagnóstico e foram incorporando informações atualizadas com base em resultados de pesquisas, de acordo com a American Psychiatric Association (APA). A APA lançou a última edição, DSM-5, em 2013.

O famoso neurocientista e psiquiatra americano Thomas Insel, MD, ex-diretor do Instituto Nacional de Saúde Mental, disse que quaisquer que sejam as mudanças no DSM ao longo dos anos, o trabalho de referência garante que os médicos usem os mesmos termos da mesma maneira.

Cada edição também reflete mudanças na filosofia na prática psiquiátrica. Por exemplo, a Administração de Serviços de Saúde Mental e Abuso de Substâncias dos EUA (SAMHSA) observou que o DSM-5 adota o conceito de uma perspetiva de "expectativa de vida" que reconhece a importância de determinados fatores, como a idade, o desenvolvimento do início da doença, a sua manifestação e o seu tratamento na compreensão das perturbações psiquiátricas.

Quando o DSM-5 foi lançado num editorial do International Journal of Bipolar Disorders previu que algumas das mudanças deveriam abordar um "sub-reconhecimento" da perturbação bipolar. Assim, o capítulo sobre “perturbações de humor” foi dividido em capítulos separados para perturbações depressivas unipolares e perturbações bipolares. Em substituição do capítulo com a descrição da bipolar I (depressão maníaca "clássica"), bipolar II (depressão mais hipomania) e distúrbio
ciclotímico (episódios de humor que não atendem aos critérios diagnósticos completos para bipolar I ou II), surge um novo capítulo que inclui uma categoria mais flexível para "fenómenos do tipo bipolar".

Além disso, os critérios para diagnosticar estados elevados de humor dão agora ênfase às mudanças no nível de energia e nas atividades/objetivos. Os autores consideraram que assim seria mais fácil distinguir depressões bipolares de depressões unipolares na ausência de um episódio hipo/maníaco, uma vez que os consideráveis aumentos ​​de energia e atividade seriam mais fáceis para os indivíduos identificarem e relatarem.

Dr. Gardenswartz salienta que a par da evolução do conhecimento da doença bipolar também ocorreu uma evolução ao nível da do tratamento. No passado os pacientes foram institucionalizados para separá-los dos outros (pessoas ditas “normais”). Os banhos quentes era uma técnica que prevaleceu ao longo dos tempos, que se presumia que acalmava a pessoa. A Terapia de Choque Electroconvulsiva e lobotomias pré-frontais surgiram como mais duas opções de tratamento radicais até que novos métodos evoluíram e foram aceites. O uso de sedativos e barbitúricos era uma prática comum antes da década de 50 do séc. XX. "A partir de meados do século XX, com o advento de medicamentos estabilizadores do humor e antipsicóticos psiquiátricos, os pacientes foram capazes de serem vistos como seres humanos que sofrem de doenças que poderiam ser tratadas", afirma Dr. Gardenswartz. Além disso, os médicos e a comunidade em geral começaram a visualizar várias doenças, como entidades separadas que eram: a esquizofrenia, em curso, sem pausas ou alívio de sintomas quando não tratada; a bipolar, em que as pessoas poderiam tipicamente funcionar normalmente durante os períodos de doença.

Uma discussão sobre medicamentos para tratar a bipolar não pode ser completa sem reconhecer o trabalho de John Cade, um médico australiano que introduziu lítio para a prática de psiquiatria em 1949, quase por acidente, quando ele observou que o lítio parecia acalmar cobaias. O Lítio, desde então, permaneceu como um dos medicamentos mais eficazes na doença bipolar, proporcionando um trampolim para uma maior investigação e descoberta de tratamentos biomédicos. Não é surpreendente que o lítio natural é encontrado em águas termais, que, como observado anteriormente, foram utilizadas historicamente como uma forma de tratamento para a doença bipolar.

Inspirado pelo Dr. Cade, Mogens Schou, MD (1918-2005), Prof. Med. Sci., continuou a investigação inovadora em lítio. O Dr. Schou foi professor emérito do Hospital Psiquiátrico de Risskov, Dinamarca, e foi nomeado presidente honorário da Sociedade Internacional de Perturbação Bipolar. Dr. Schou assinalou a "maníaco-depressiva" como a doença nacional do seu país e na década de 60 do século passado, o Dr. Schou usou o lítio com um carácter experimental num grupo de pacientes que sofriam de mania. O trabalho de Schou provou que, quando utilizado corretamente, com acompanhamento, pode ser muito eficaz no tratamento da depressão bipolar.
Compreensivelmente, as empresas farmacêuticas e académicos não ficaram eufóricos sobre um sal mineral natural que era uma "velha notícia". Em grande parte por causa dos esforços do Dr. Schou, nos EUA a Food and Drug Administration (FDA) aprovou finalmente lítio como tratamento para a mania em 1970 e, em 1974, como um tratamento preventivo para a doença maníaco-depressiva.

Tríade do Tratamento

Estamos em 2020, e o tratamento para a perturbação bipolar evoluiu para o reconhecimento da importância de "três pilares" para o bem-estar: medicamentos suportados pela psicoterapia e autocuidado.

A atual farmacologia para a perturbação bipolar expandiu-se para incluir estabilizadores de humor (uma categoria à qual o lítio pertence), Antipsicóticos (especialmente as novas formulações “atípicas”), medicamentos anti ansiedade, medicamentos para dormir e antidepressivos sob certas circunstâncias.

As formulações e dosagens específicas são usadas de acordo com as respostas individuais. Muitas vezes, são necessários vários testes de diferentes medicamentos para finalmente determinar a combinação certa. Esta abordagem embora às vezes possa ser frustrante ocorre porque não existem testes laboratoriais confiáveis ​​que possam determinar qual medicamento será eficaz em cada caso específico – contudo vários estudos estão a ser feitos nesse sentido.

Enquanto isto, a pesquisa validou dois tipos de estimulação cerebral como eficazes para a depressão bipolar resistente ao tratamento. Uma é a terapia electroconvulsiva, que tem sido bastante aperfeiçoada desde os seus dias de “terapia de choque” na década de 1940. Nesta tecnologia, correntes elétricas controladas são transmitidas pelo cérebro enquanto o indivíduo está sob um efeito de anestesia. Uma terapia alternativa, a estimulação magnética transcraniana (TMS), fornece pulsos eletromagnéticos através do couro cabeludo.

Ainda na fase experimental: a estimulação do nervo vago (VNS), na qual um dispositivo implantado no peito envia pulsos elétricos para o nervo vago, e a estimulação cerebral profunda (DBS), que envolve dois elétrodos colocados no cérebro mais um gerador de pulsos no peito.

A psicoterapia também evoluiu bastante desde os anos 1970, quando abordagens humanísticas mais orientadas para a ação se estabeleceram firmemente ao lado da análise freudiana tradicional.

Muitas evidências científicas sugerem que a psicoterapia específica para os desafios bipolares, quando usada com medicação, funciona melhor que a medicação sozinha.
Muitas dessas evidências estão relacionadas com a terapia cognitivo-comportamental, ou TCC, uma vez que esta é a forma de psicoterapia mais referenciada em estudos. A TCC ajuda as pessoas a identificarem atitudes e comportamentos inúteis e a substituir padrões mais positivos. Uma revisão de 2017 de 19 ensaios clínicos randomizados, publicados na revista PLOS ONE, encontrou a TCC eficaz na redução das taxas de recaída e na melhoria dos sintomas, gravidade da mania e funcionamento psicossocial.
Os melhores resultados para depressão ou mania ocorreram com pelo menos 90 minutos de tratamento por sessão, e as pessoas com bipolar I tiveram uma menor taxa de recaída.

A gama de abordagens terapêuticas continua a diversificar-se. Uma variante chamada CBTm adiciona um componente de atenção plena à abordagem tradicional. A terapia comportamental dialética, ou DBT, incorpora princípios cognitivo-comportamentais, atenção plena e habilidades interpessoais para ajudar as pessoas a tolerar emoções dolorosas e a se tornarem mais assertivas nos relacionamentos. A terapia de ritmo interpessoal e social (IPSRT), desenvolvida especificamente como uma intervenção para a bipolar, enfatiza o estabelecimento de rotinas diárias, a gestão do stress e a identificação de conexões entre o humor e os eventos da vida.

Outras opções incluem a terapia narrativa (reformulando o passado para enfatizar forças pessoais), terapia focada na família (promovendo a comunicação e solução de problemas entre o indivíduo com a perturbação e outros membros da família) e psicoeducação em grupo (informações e estratégias para lidar com a doença dadas por um profissional/facilitador). O apoio entre pares, um intercâmbio mútuo de experiências sem envolvimento profissional, também provou ser uma ferramenta poderosa - dando origem a especialistas certificados que, em geral, trabalham em conjunto com profissionais de saúde em unidades de saúde.

Talvez a maior transformação na gestão da perturbação bipolar desde o advento do lítio tenha sido a mudança para o atendimento “centrado no paciente” ou “centrado na pessoa” - refletindo a maior mudança na medicina e na psiquiatria nas últimas duas décadas. Em vez de seguir passivamente os ditames dos profissionais de saúde, a pessoa que está a ser tratada é considerada parceira no estabelecimento de metas, na decisão de intervenções e na procura de estratégias independentes que contribuem  para o seu bem-estar.

Um grande conjunto de evidências mostra que o exercício regular, uma dieta saudável, métodos para aliviar o stress e um bom sono contribuem para a estabilidade das pessoas com perturbação bipolar. Alguns profissionais prescrevem exercício como parte do tratamento, e vários estudos indicam que as práticas de yoga e mindfulness são úteis para manter o bem-estar. O reconhecimento das alterações de humor - um diário auto-gravado de flutuações emocionais diárias e padrões de atividade - ajuda na autoconsciência, na identificação de gatilhos do humor e na melhor gestão dos
sintomas.

A perturbação bipolar é uma condição para a qual é "descaradamente obvio" que as modificações no estilo de vida, o autocuidado e as estratégias de autogestão fazem uma diferença real, diz Erin E. Michalak, PhD, professora de psiquiatria da Universidade da Colúmbia Britânica. "Sabe-se agora que muitas pessoas com perturbação bipolar adotam determinadas estratégias no seu estilo de vida para gerir não apenas a depressão, mas também a escalada para hipomania e mania", acrescenta ela.

Michalak fundou e lidera a equipa de pesquisa colaborativa para estudar questões psicossociais no transtorno bipolar (CREST.BD). A rede de pesquisa, com sede em Vancouver, concentra-se em estratégias de autogestão e procura envolver pessoas com diagnóstico de perturbação bipolar na elaboração de suas investigações.

A Era Digital

De muitas maneiras, a ascensão da Internet, mídias sociais e smartphones tornaram a auto-gestão da doença bipolar mais fácil. Informações sobre sintomas e tratamentos são mais fáceis de encontrar. O mesmo acontece no encontro de colegas na comunidade, através de fóruns, blogs ou portais de auto-ajuda. Uma proliferação de aplicações pode ajudar em tudo, desde a identificação de alterações de humor como de exercícios de mindfulness.

Estes tipos de aplicações são abrangidos pela tecnologia móvel de saúde, ou mHealth, estando ligados ​​via computador, telefone ou dispositivos portáteis. Por exemplo, a teleterapia tem vindo a conquistar o seu espaço. Conseguir consultas regulares de psicoterapia pode ser difícil para as pessoas que moram onde não há profissionais ou a comunidade é tão pequena que todos se conhecem. Para os utilizadores de teleterapia, a conveniência, o acesso e a privacidade fornecidos por esse tipo de aconselhamento "remoto" superam a perda de sugestões não-verbais que são mais
óbvias quando se encontram presencialmente.

Dra. Michalak foi o primeiro autor de um estudo de duas fases, publicado em abril de 2019 no JMIR (Journal of Medical Internet Research) Saúde Mental, que descobriu que as tecnologias de saúde digital fornecem uma rota eficaz para apoiar comportamentos de estilo de vida saudáveis ​​para pessoas com a perturbação bipolar. Ela é fã de tecnologias digitais, também conhecidas como intervenções eletrónicas. Na sua opinião, no entanto, esses recursos devem complementar, e não substituir, a conexão social face a face.

Evan H. Goulding, MD, PhD, professor assistente de psiquiatria e ciências do comportamento da Faculdade de Medicina Feinberg da Northwestern Medicine, diz que as intervenções digitais que fornecem feedback em tempo real aos utilizadores podem melhorar a auto-gestão dos pacientes.

Goulding recebeu uma concessão do National Institutes of Health para estudar a utilidade de um programa por telefone desenvolvido na Northwestern chamado LiveWell: A Mobile Intervention for Bipolar Disorder. A intervenção foi testada por um grupo de pessoas com bipolar I que estavam atualmente sob os cuidados de um psiquiatra. Os participantes receberam módulos educacionais, fizeram check-in regularmente com profissionais de saúde e tiveram as suas atividades diárias pesquizadas através dos dispositivos digitais.

“As pessoas querem ferramentas para se ajudar a si mesmas. Este é um dinamizador, fora das consultas com os profissionais, e passa a integrar-se na vida quotidiana da pessoa”, diz Goulding, acrescentando que as equipas de pesquisa estão a trabalhar em aplicações psicossociais semelhantes ao LiveWell na América do Norte e no exterior.

Como pesquisador, Goulding congratula-se com tecnologias que de outra forma podem enviar um feedback importante do paciente ao clínico. Dados comportamentais e fisiológicos recolhidos diretamente na vida real podem melhorar a compreensão da perturbação bipolar e do tratamento.

Enquanto isso, a ciência médica continua a avançar na procura de ferramentas para melhor gerir a doença bipolar. Além de estudar intervenções eletrónicas, os pesquisadores estão a analisar novos medicamentos, a neurociência, a genética, opções complementares como terapia hormonal e nutracêuticos (alimentos que proporcionam benefícios à saúde) e medicina personalizada. Os avanços na neurociência e na genética estão a expandir o conhecimento sobre distúrbios mentais, embora ainda muito pouco se tenha traduzido na prática clínica.

"Temos muito que agradecer", diz Dr. Gardenswartz, "e há muito mais para vir. Nas  próximas décadas, veremos uma maior diferenciação dos sintomas e do tratamento e, possivelmente, a capacidade de prevenir e detetar o aparecimento da doença".

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